A ascensão meteórica dos preenchedores à base de Ácido Hialurônico (AH) transformou a face da harmonização orofacial e corporal. Contudo, essa popularidade trouxe consigo um aumento proporcional nas intercorrências, que variam desde o efeito Tyndall e supercorreções até a temida oclusão vascular, que pode evoluir para a amaurose (cegueira) ou necrose tecidual extensa.
Neste artigo, exploraremos a ciência por trás da enzima hialuronidase, sua interação com o polímero de AH e como o profissional deve agir sob pressão, fundamentado em evidências clínicas robustas.
1. O que é a Hialuronidase: Bioquímica e Origem
A hialuronidase é uma enzima solúvel pertencente à classe das hidrolases. Sua função primordial no organismo humano é a degradação dos glicosaminoglicanos (GAGs), especificamente o ácido hialurônico, que compõe a matriz extracelular.
Origem e Tipos
No mercado farmacêutico, encontramos predominantemente três formas:
- Hialuronidase de origem animal (Bovina/Ovina): Extraída de testículos de animais. Embora eficaz, possui maior potencial imunogênico devido à presença de proteínas estranhas.
- Hialuronidase Humana Recombinante (rHuPH20): Produzida por tecnologia de DNA recombinante em células de mamíferos, oferecendo maior pureza e menor risco de reações de hipersensibilidade.
Mecanismo de Ação: A Clivagem Molecular
O ácido hialurônico é um polissacarídeo composto por unidades repetitivas de ácido D-glucurônico e N-acetil-D-glucosamina, unidas por ligações glicosídicas $\beta(1 \rightarrow 4)$ e $\beta(1 \rightarrow 3)$.
A hialuronidase atua especificamente na hidrólise das ligações $\beta(1 \rightarrow 4)$. Ao clivar essas cadeias longas em fragmentos menores (oligossacarídeos), a enzima reduz drasticamente a viscosidade do gel injetado, permitindo que os fragmentos sejam reabsorvidos pelo sistema linfático e metabolizados via circulação sistêmica.
É fundamental entender que a hialuronidase não distingue o AH injetado do AH endógeno da derme. No entanto, o AH natural possui um turnover rápido (cerca de 24 a 48 horas), o que significa que qualquer depressão temporária no tecido nativo será rapidamente restaurada pela homeostase cutânea.
2. Farmacodinâmica e Farmacocinética Aplicada
A eficácia da hialuronidase é dose-dependente e varia conforme o grau de reticulação (cross-linking) do preenchedor.
- Difusão e Meia-vida: A hialuronidase possui uma meia-vida plasmática curta, de aproximadamente 2 a 5 minutos, mas sua atividade enzimática no tecido intersticial perdura por muito mais tempo (entre 15 a 48 horas, dependendo da concentração e do veículo).
- Permeabilidade: Ela atua como um “fator de difusão”, reduzindo a resistência do tecido conjuntivo à passagem de fluidos. Por isso, em casos de oclusão, a aplicação deve ser estratégica para que a enzima “penetre” no vaso ocluído por pressão osmótica e hidrostática.
3. Classificação das Necessidades de Reversão
Nem toda aplicação de hialuronidase é uma emergência. Podemos classificar o uso em dois grandes grupos:
A. Indicações Eletivas (Não Urgentes)
- Efeito Tyndall: Coloração azulada decorrente da aplicação muito superficial do AH.
- Edemas Crônicos (Malar Mound): Acúmulo de líquido por compressão linfática do gel.
- Nódulos e Granulomas: Reações inflamatórias ou depósitos excessivos de produto.
- Insatisfação Estética: Assimetrias ou sobrecorreções (“duck lips”, “pillow face”).
B. Indicações de Emergência (Urgentes)
- Oclusão Vascular Imediata: Caracterizada por branqueamento (blanching), dor intensa e livedo reticular.
- Comprometimento Visual: Sinais de perda de visão ou dor ocular pós-preenchimento (Emergência absoluta!).
4. Protocolo Clínico: Técnica de Aplicação e Diluição
A hialuronidase geralmente é comercializada em frascos-ampola com pó liofilizado (ex: 2000 UTR, 3000 UTR ou 500 UTR). A diluição correta é o que garante a precisão do tratamento.
- Pegue um frasco de 2000 UTR.
- Dilua em 5 ml de Soro Fisiológico 0,9%.
- Você terá uma concentração de 400 UTR por ml.
- Se utilizar uma seringa de 1 ml (100 unidades de insulina), cada 0,1 ml (10 unidades) conterá 40 UTR.
Em casos de isquemia, a abordagem conservadora falha. O protocolo atual de consenso (ex: DeLorenzi) sugere doses maciças:
- Dose: Injetar de 500 a 1500 UTR em toda a área de isquemia e ao longo do trajeto arterial suspeito.
- Frequência: Repetir a aplicação a cada 60 minutos se não houver melhora da perfusão capilar (teste do preenchimento capilar).
- Massagem: É OBRIGATÓRIO realizar massagem vigorosa para forçar o contato da enzima com o vaso comprometido.
5. Tabela Comparativa: Resistência do AH à Hialuronidase
Diferentes tecnologias de cross-linking exigem diferentes esforços enzimáticos.
| Tipo de AH | Tecnologia | Resistência à Hialuronidase | Observação Clínica |
|---|---|---|---|
| Baixa Reticulação | Mesoterapia/Skinbooster | Muito Baixa | Degradação quase instantânea. |
| Monofásico Coesivo | Vycross (Allergan) | Alta | Exige doses maiores e aplicações repetidas. |
| Bifásico (Particulado) | NASHA (Galderma) | Moderada | Responde bem a doses padrão. |
| Alta Densidade (Volemizadores) | XTR (Sinclair) | Muito Alta | Requer protocolo de alta dose para reversão total. |
6. Riscos, Complicações e Intercorrências da Própria Enzima
Embora seja o “antídoto”, a hialuronidase não é isenta de riscos. O profissional deve estar preparado para:
- Anafilaxia e Reações Alérgicas: O risco é baixo (~0,1%), mas real. Pode manifestar-se como urticária local ou choque anafilático sistêmico.
- Equimoses e Edema: Pela própria natureza da técnica de injeção e massagem.
- Laxidade Temporária: Perda momentânea de volume do AH natural do paciente, que se resolve em poucos dias.
- Teste de Contato: Em casos eletivos, aplique 20 UTR no antebraço e observe por 20-30 minutos. Em emergências vasculares, o risco de necrose supera o risco de alergia; injete a hialuronidase imediatamente e monitore o paciente para anafilaxia, mantendo um kit de emergência (Adrenalina, Corticosteroides, Anti-histamínicos) à mão.
7. FAQ: Perguntas Frequentes sobre Hialuronidase
1. Quanto tempo leva para a hialuronidase fazer efeito?
A ação bioquímica é imediata após o contato. Clinicamente, a redução do volume costuma ser visível entre 24 a 48 horas após a aplicação, prazo em que o edema inflamatório inicial regride.
2. A hialuronidase pode causar flacidez permanente?
Não. Embora ela degrade o ácido hialurônico nativo da pele, os fibroblastos recompõem essa matriz em cerca de 48 horas. Não há evidências de dano estrutural permanente ao colágeno.
3. Posso reaplicar preenchimento logo após usar hialuronidase?
Recomenda-se aguardar no mínimo 15 dias. Aplicar antes disso pode fazer com que a enzima residual (ainda ativa ou presente no interstício) degrade o novo preenchedor, desperdiçando o produto e o resultado.
4. Como saber se é uma oclusão vascular ou apenas um hematoma?
A oclusão apresenta dor desproporcional, branqueamento da pele (livedo) e tempo de preenchimento capilar lento (> 3 segundos). O hematoma é geralmente localizado e a dor é compressiva, não isquêmica.
5. A hialuronidase funciona para preenchedores de PMMA ou Hidroxiapatita de Cálcio?
Não. A hialuronidase é específica para as ligações glicosídicas do ácido hialurônico. Ela não tem efeito sobre bioestimuladores de colágeno ou polímeros permanentes.
6. Grávidas ou lactantes podem usar hialuronidase?
A hialuronidase é categoria C na gravidez. O uso deve ser evitado, a menos que haja uma emergência vascular grave onde o benefício para a saúde materna supere os riscos teóricos ao feto.
Sobre o Autor:
Prof. Maurizio Pupo é Farmacêutico Ítalo-Brasileiro, graduado pela PUC-Campinas e Especialista em Cosmetologia pela Faculdade Oswaldo Cruz. Com mais de 30 anos de expertise em pesquisa avançada, é Diretor Técnico e de P&D da ADA TINA Italy, onde desenvolve dermocosméticos de altíssima performance. Autor de obras consagradas como o Tratado de Fotoproteção, Antocianinas e precursor dos estudos sobre Luz Azul e Luz Visível, sua trajetória une a tradição científica europeia à prática clínica brasileira. Fundador e Diretor Acadêmico do IPUPO Pós-Graduação, é referência global em Safety Assessment, Toxicologia Cosmética e Biometrologia Cutânea.
IPUPO PÓS-GRADUAÇÃO EM COSMETOLOGIA, ESTÉTICA, NUTRACÊUTICA CLÍNICA E CIÊNCIAS DA PELE.
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